妇科恶性肿瘤的筛查——子宫内膜癌的筛查
分类：
女性健康
作者：
郎景和
来源：
北京妇产专家工作站
发布时间：
2021-10-14
子宫内膜癌是欧美等发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，目前，在中国等发展中国家，其发病率虽然还位居宫颈癌之后，但已呈明显上升趋势。客观而言，与不断完善的宫颈癌筛查策略相比，子宫内膜癌的筛查还不成熟。而且资料显示，对于普通人群妇女，筛查并不能减少子宫内膜癌的病死率。因此，不推荐对所有妇女开展子宫内膜癌的普查，筛查主要针对有异常阴道出血的妇女及有子宫内膜癌高危因素的人群。
一般认为，对于有子宫的妇女，无孕激素对抗的雌激素治疗是导致子宫内膜癌的原因之一。三苯氧胺治疗也是子宫内膜癌的危险因素，尤其是绝经后妇女，能使子宫内膜癌的风险增加一倍以上。其他危险因素包括肥胖、高脂饮食、未生育、多囊卵巢综合征、月经初潮早和绝经晚等。子宫内膜癌还有遗传高危因素，遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）综合征妇女罹患子宫内膜癌的风险较普通人群妇女明显升高，终身累积发生风险达20%～70%。
阴道细胞学检查及其后续的改进方法成功用于宫颈癌的筛查，但用作子宫内膜癌筛查的敏感性太低。目前认为，经阴道超声测量子宫内膜厚度（endometrial thickness，ET）和子宫内膜抽吸行细胞学检查是子宫内膜癌筛查的可行技术。扩宫吸宫术（D&C）以及宫腔镜有一定侵袭性，不宜用作筛查方法。
1.1经阴道超声检查（TVS）
通过经阴道超声来评价子宫腔的情况并测量子宫内膜厚度，是对于有异常阴道出血症状的绝经后妇女的一种很好的诊断技术。96%的异常阴道出血和子宫内膜癌患者会显示ET异常（>6 mm）。但是，对于无异常阴道出血的妇女，TVS的价值还不能确定。目前，悬而未决的问题是ET到底超过多少才有意义。
通常将绝经后妇女的ET正常参考值定为5 mm。一项研究显示，以此为参考值，TVS检测子宫内膜病变的敏感性和特异性分别为90%和48%。超过半数的妇女需要接受子宫内膜活检，但仅4%存在严重的子宫内膜病变。显然，这造成过多的不必要转诊和有创操作。
多数子宫内膜癌患者有异常阴道出血，因此，有人主张对于绝经后阴道出血患者的ET标准可以更为苛刻。一项研究在339例有绝经后出血的受试者中进行了TVS检测，39例（11.5%）诊断为子宫内膜癌（其中4例子宫内膜厚度为5～7 mm，35例子宫内膜厚度>8 mm，占10.3%）。而在子宫内膜厚度＜4 mm的妇女中，无一例子宫内膜癌。用4 mm作为ET截断值，TVS的敏感性和特异性分为100%和60%。
对于无异常阴道出血的绝经后妇女，TVS的价值有限。在一项研究中，对1926例绝经后妇女通过TVS测量了子宫内膜厚度，93例子宫内膜厚度超过6 mm，其中42例接受了子宫内膜抽吸，仅发现1例子宫内膜病变。而在1833例子宫内膜厚6 mm及以下的妇女中，1750例进行子宫内膜抽吸，其中只有5例存在子宫内膜病变。因此，对于无异常阴道出血症状的绝经后妇女，如果以6 mm为ET的截断值，敏感性为17%，如果以5 mm为截断阈值，敏感性为33%。显然敏感性达不到筛查要求！
尽管三苯氧胺会增加子宫内膜病变的风险，但多数（80%）病变是子宫内膜息肉，而检测出来的子宫内膜癌都有异常阴道出血症状。因此，对于使用三苯氧胺的妇女，对有异常阴道出血者进行超声检查的价值更大。
1.2子宫内膜（抽吸）取样细胞学检查
对于有异常阴道出血的妇女，子宫内膜抽吸取样可以替代更为侵袭性的操作（如D&C和宫腔镜）。但这一操作同样需要进入宫腔，有时并非易事，因此，难以广泛开展。而且，由于存在取样不足问题，当检查结果为阴性时，仍需要谨慎评估。一项对801例围绝经期和绝经后妇女进行的子宫内膜抽吸取样的研究，仅诊断出1例子宫内膜癌！
1.3未臻完善的筛查策略
综上述可见，子宫内膜癌的筛查重点是高危人群或目标人群，包括年龄、出血症状、激素使用、某些疾病及遗传学问题，其方法也较为有限。
对于接受性激素治疗的妇女，尽管TVS监测是常规，但并无确切证据显示筛查能降低子宫内膜癌的病死率。故重点是有异常阴道出血的妇女，并启动诊断程序。接受三苯氧胺治疗的妇女发生子宫内膜病变多数是良性，如果发展成子宫内膜癌，多有异常阴道出血症状，因此，筛查的重点也是关注异常阴道出血。
对于HNPCC综合征家族成员，推荐25～35岁开始，每年进行1次阴道超声检查，必要时行子宫内膜取样活检。
需要注意的是，如果筛查子宫内膜癌时对有无异常阴道出血都采用相同的ET阳性参考值，则会产大量假阳性，不仅会引发患者的焦虑，还会导致过多的妇女接受不必要的子宫内膜活检，后者有引起出血、感染，甚至子宫穿孔的风险。
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